BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. DISTOSIA KARENA KELAINAN KESEMPITAN PINTU ATAS PANGGUL
1. Defisini
Distosia karena kelainan jalan lahir lahir dapat disebabkan adanya kelainan dan kelainan pada jaringan keras atau tulang panggul, atau kealinan pada jaringan luunak panggul. Jalan lahir merupakan komponen yang sangat penting dalam proses persalinan yang terdiri dari jalan lahir lunak. Prooses persalinan merupakan proses mekanis yang melibatkan 3 faktor yaitu, jalan lahir, kekuatan yang mendorong, dan akhirnya janin yang didorong dalam satu mekanis tertentu dan terpadu. (Ai Yeyeh Rukiah, Lia Yulianti. 2010)
Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran
• Ø antero-posterior terpendek < 10 cm • Ø tranversal terbesar < 12 cm Perkiraan Ø AP – PAP dilakukan dengan mengukur Conjugata Diagonalis secara manual (VT) dan kemudian dikurangi 1.5 cm ; kesempitan PAP ditegakkan bila ukuran CD < 11.5 cm. Pada kehamilan aterm, ukuran rata-rata Ø biparietal - BPD 9.5 – 9.8 cm. Sehingga kepala janin yang normal tidak mungkin dapat melewati panggul bila Ø AP – PAP < 10 cm. Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil, biasanya memiliki panggul yang kecil namun anak dalam kandungan ibu yang dimaksud biasanya juga kecil. Dalam keadaan normal, bila ketuban masih utuh dilatasi servik dibantu pula dengan tekanan hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah, dilatasi servik terjadi akibat tekanan langsung bagian terendah janin terhadap servik serta penebalan fundus uteri dan penipisan segmen bawah rahim.. Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada diatas PAP, semua tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada diatas ostium uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada kasus kesempitan PAP. Setelah ketuban pecah, tidak adanya tekanan hidrostatik pada selaput ketuban pada daerah servik dan Segmen Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus menjadi tidak efektif bagi jalannya persalinan normal. Kesempitan PAP merupakan predisposisi terjadinya kelainan presentasi. Pada wanita dengan kesempitan panggul, angka kejadian letak muka dan letak lintang meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus talipusat meningkat 5 – 6 kali lipat.

2. Etiologi
Kelainan yang gterdapat pada masing-masing factor dapat dirinci sebagai berikut:
a) Power yakni kekuatan his yang mengejan
b) Passage yakni jalan lahir
c) Passenger yakni kelainan bentuk dan besar janin.
3. Jenis-jenis panggul
a) Gynekoid
b) Android
c) Anthropoid
d) Platipeloid
Ukuran panggul rata-rata dan berkategori normal:
a) PAP atau pelvic inlet minimal memiliki diameter 22 cm.
b) BTP atau mid pelvic diameter minimalnya adalah 20 cm
c) PBP atau pelvic outlet panjang diameter normalnya rata-rata minimal 16 cm.
4. Prognosis
a) Bahaya pada ibu
1) Partus lama yang sering disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil
2) Dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis dan infeksi intrapartum
3) Dengan his yang kuat sedang kemajuan janin dlaam jalan lahir tertahan dapat timbul regangan segmen bawah uterus dan pembentukan lingkaran patologi keadaan ini dikenal dengan rupture uteri.
4) Dengan persalinan tidak maju karena CPD
5) Jalan lahir pada suatu tenpat mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang panggul
Hal ini menimbulkan gangguan sirkulasi akibat terjadinya iskemia dan kemudian nekrisis pada tempat tersebut
b) Bahaya pada janin
1) Partus lama dapat mengakibatkan kematian perinatal
2) Infeksi intrapartum
3) Prolapsus funikuli, apabila terjadi mengandung bahaya yang sangat besar bagi janin dan memerlukan kelahirannya dengan segera apabila janin masih hidup
4) Dengan adanya CPD kepala janin dapat melewati rintangan pada panggul dengan melakukan moulage. Moulage dapat dialami kepala janin tanpa akibat yang jelek sampai batas-batas tertentu akan tetapi batas-batas dilampaui terjadi sobekan pada tentorium sereblli dan perdarahan intracranial
5) Tekanan oleh promontorium atau kadang-kadang oleh simpisis pada panggul picak menyebabkan perlukaan pada jaringan diatas tulang kepala janin malah dpaapt menimbulkan fraktur pada tulang peritalis.
5. Penanganan
SC dapat dilakukan secara efektif dan primer yakni sebelum persalinan dimulai atau pada awal persalinan dan secara sekunder yakni sesudah persalinan berlangsung selam beberapa waktu. Secsio caesaria efektif direncanakan lebih dahulu dan dulakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul dan cukup berat, atau karena terdapat CDP.

B. DISTOSIA KARENA KELAINAN KESEMPITAN BIDANG TENGAH PANGGUL
1. Defenisi
Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan. Mungkin terdapat penyempitan PAP, BTP, PBP atau panggul yang menyempit seluruhnya akibat kombinasi hal-hal diatas. Bidang obtetri di panggul bagian tengah membentang dari batas inferior simpisis pubis, melalui spina iskiadika, dan meyentuh sakrum dekat pertemuan antara vertebra ke empat dan ke lima.
Rata-rata ukuran diameter pintu tengah panggul adalah sebagai berikut : Diameter transversal (Interspinarum), Diameter anteroposterior, Diameter sagital posterior, jumlah diameter transversal dan diameter sagital posterior 13,5 cm atau kurang (normal 10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm), diameter antara spina kurang 9 cm.
Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan PAP
Kejadian ini sering menyebabkan kejadian “deep tranverse arrest” pada perjalanan persalinan dengan posisio occipitalis posterior, sebuah gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan BTP.
Bidang obstetrik BTP terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina ischiadica dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 – 5. Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi BTP menjadi bagian anterior dan bagian posterior. Batas anterior bagian anterior BTP adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan batas lateralnya adalah rami ischiopubic. Batas dorsal bagian posterior BTP adalah sacrum dan batas lateralnya adalah ligamentum sacrospinosum.
Ukuran rata-rata BTP:
a. Ø tranversal (interspinous) = 10.5 cm
b. Ø AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 – S5) = 11.5 cm
c. Ø Sagitalis Posterior - DSP (titik pertengahan Ø interspinous dengan pertemuan S4 – S5) = 5 cm
Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti kesempitan PAP, BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila penjumlahan dari Ø Interspinous + DSP ( normal 10.5cm + 5cm = 15.5 cm) <13.5 cm.
Dengan demikian maka BTP diduga mengalami penyempitan bila Ø interspinous < 10 cm dan bila < 8 cm, dinyatakan bahwa pasti terdapat kesempitan pada BTP. Dugaan adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan panggul teraba adanya penonjolan spina ischiadica yang menyolok.
2. Prognosis
Kesempitan bidang tengah panggu pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan.
3. Etiologi
Penyakit tulang seperti rachitis, penyakit yang menyerang salah satu kaki, tumor pada tulang panggul, dan trauma akibat kecelakaan pada tulang panggul; cara untuk mengatasi kesulitan persalinan akibat kelainan panggul ini adalah : persalinan percobaan. Faktor resiko : kelainan panggul, ukuran kepala bayi. Untuk menegakan diagnosa maka dilakukan pemeriksaan panggul dengan pemeriksaan secara Klinis dan pemeriksaan Radiologi/Rontgen.
C. KESEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL (PBP)
1. Definisi
Kesempitan bawah panggul adalah jika diameter transversa dan diameter sagital posterior kurang dari 15 cm, maka sudut arkus pubis mengecil pula (<80°) sehingga timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran normal. Kesempitan bawah panggul terdiri dari dua segitiga dengan jarak tuberculum sebagai dasar bersamaan ukuran-ukuran yang penting ialah: Diameter tranversa (diameter antara tuberculum) 11 cm, diameter antara posterior dari pinggir bawah sympisis ke ujung os sacrum 11,5 cm, diameter sagital posterior dari pertengahan diameter antara tuberculum ke ujung os sacrum 7,5 cm.
Terjadi kesempitan pada PBP bila Ø intertuberosa < 8 cm.
PBP berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama (berupa distansia intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama.
a. Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis.
b. Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx).
Berkurangnya nilai distansia intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior sehingga pada kala II, kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi dapat terjadinya robekan perineum yang luas.
Distosia akibat kesempitan PBP saja jarang terjadi oleh karena kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan BTP.
2. Etiologi
Etiologi kesempitan pintu bawah panggul adalah berasal dari Distosia karena kelainan jalan lahir dapat disebabkan adanya kelainan pada jaringan keras/ tulang panggul, atau kelainan pada jaringan lunak panggul. Distosia karena kelainan panggul/ bagian keras.
Kelainan panggul digolongkan : perubahan bentuk karena penyakit pada tulang-tulang panggul atau sendi panggul; perubahan karena kelainan pertumbuhan intrauterine; perubahan bentuk karena penyakit kaki.
Perbedaan CPD dengan kesempitan PBP, dimana yang dimaksud CPD adalah adanya ketidaksesuaian antara kepala dan panggul yang diakibatkan karena;
a. Diameter anteroposterior panggul dibawah ukuran normal
b. Abnormalitas panggul sebagai akibat dari infeksi tulang panggul (rakhitis) dan kecelakaan
c. Fase aktif yang memanjang dari keadaan normal menandakan adanya CPD
d. Pemeriksaan pelvimetri klinis
3. Pemeriksaan Rontgenologis
Ukuran-ukuran panggul dapat juga diukur dengan sinar X dari foto, dapat kita tentukan ukuran-ukuran C.V ; C.O = apakah kurang dari normal; CT; serta seimbang kepala panggul. Keuntungan dapat mengambil ukuran-ukuran yang tidak dapat ditentukan secara klinis.
Komplikasi pada ibu : persalinan akan berlangsung lama, sering dijumpai ketuban pecah dini; karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah sering terjadi adanya tali pusat menumbung; moulage kepala berlangsung lama; partus yang lama akan menyebabkan peregangan SBR dan bila berlarut-larut dapat menyebabkan rupture uteri.
Komplikasi pada janin : infeksi intrapartal, kematian janin intrapartal (KIIP), prolaps funikuli, perdarahan intracranial, caput sucsadenum, dan cefalo-hematoma yang besar, robekan pada tentorium serebri dan perdarahan otak karena moulage yang lama dan hebat.
4. Penatalaksanaan
Kesempitan pintu bawah panggul jarang memaksa kita melakukan section caesaria biasanya dapat diselesaikan dengan forcep atau dengan episiotomi yang cukup luas.
D. FRAKTURA PANGGUL dan KONTRAKTUR
Terjadinya kelainan pada panggul dapat juga disebabkan karena trauma panggul, cidera panggul, dan lain-lain.
Trauma panggul akibat cedera kecelakaan lalulintas sering terjadi sehingga dapat terjadi gangguan pada bentuk dan ukuran panggul.
Riwayat adanya cedera panggul membutuhkan evaluasi lebih lanjut pada kehamilan lanjut. Tinggi badan, cara berjalan, bentuk perut “gantung”, kelainan bentuk tulang punggung (skoliosis) dapat mendorong pemikiran adanya kecurigaan pada kesempitan panggul.